<1/8"><Z160>
ͻ                                                                         |ͻ
 2    POLECENIE PRZELEWU/POBRANIA *)                                       A| 2    POLECENIE PRZELEWU/POBRANIA *)                                       B
|
      W ciezar rachunku                              Na dobro rachunku       |      W ciezar rachunku                              Na dobro rachunku
-----------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------
Nazwa dluznika:                          Nazwa Wierzyciela:                  |Nazwa dluznika:                          Nazwa Wierzyciela:
                                                                             |                                        
[7                                    ]  [1                                 ]|[7                                    ]  [1                                 ]
[8                                    ]  [2                                 ]|[8                                    ]  [2                                 ]
                                                                             |                                        
-----------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------
W (Banku):[9]  [10               ]       w (Banku):[3]   [4            ]     |W (Banku):[9]  [10               ]       w (Banku):[3]   [4            ]
[12                                   ] [6                                  ]|[12                                   ] [6                                  ]
-----------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------
Nr R-ku                                  Nr R-ku                             |Nr R-ku                                  Nr R-ku
 [11                                  ]  [5                                 ]| [11                                  ]  [5                                 ]
ͻ|ͻ
 Pl.Kas.:             Kwota zl:[16             ]                           | Pl.Kas.:             Kwota zl:[16             ]                           
                                                                           |                                                                           
ͼ|ͼ
 Data: [18         ]   NIP:[20          ]  Indentyfikator:N                   | Data: [18         ]   NIP:[20          ]  Indentyfikator:N
                       Okres:[26       ]   formularz.....:[27                ]|                       Okres:[26       ]   formularz.....:[27                ]
                                                     + Stempel banku     ----+|                                                     + Stempel banku     ----+
                                                     |                       ||                                                     |                       |
                                                     |                        |                                                     |
                                                     |                        |                                                     |
                                                     |                        |                                                     |
 .....................................               |                       || .....................................               |                       |
  pieczec zleceniodawcy lub podpisy                  +--                   --+|  pieczec zleceniodawcy lub podpisy                  +--                   --+
                                                                              |
------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------
ͻ                                                                         |ͻ
 2    POLECENIE PRZELEWU/POBRANIA *)                                       C| 2    POLECENIE PRZELEWU/POBRANIA *)                                       D
|
      W ciezar rachunku                              Na dobro rachunku       |      W ciezar rachunku                              Na dobro rachunku
-----------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------
Nazwa dluznika:                          Nazwa Wierzyciela:                  |Nazwa dluznika:                          Nazwa Wierzyciela:
                                                                             |                                        
[7                                    ]  [1                                 ]|[7                                    ]  [1                                 ]
[8                                    ]  [2                                 ]|[8                                    ]  [2                                 ]
                                                                             |                                        
-----------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------
W (Banku):[9]  [10               ]       w (Banku):[3]   [4            ]     |W (Banku):[9]  [10               ]       w (Banku):[3]   [4            ]
[12                                   ] [6                                  ]|[12                                   ] [6                                  ]
-----------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------
Nr R-ku                                  Nr R-ku                             |Nr R-ku                                  Nr R-ku
 [11                                  ]  [5                                 ]| [11                                  ]  [5                                 ]
ͻ|ͻ
 Pl.Kas.:             Kwota zl:[16             ]                           | Pl.Kas.:             Kwota zl:[16             ]                           
                                                                           |                                                                           
ͼ|ͼ
 Data: [18         ]   NIP:[20          ]  Indentyfikator:N                   | Data: [18         ]   NIP:[20          ]  Indentyfikator:N
                       Okres:[26       ]   formularz.....:[27                ]|                       Okres:[26       ]   formularz.....:[27                ]
                                                     + Stempel banku     ----+|                                                     + Stempel banku     ----+
                                                     |                       ||                                                     |                       |
                                                     |                        |                                                     |
                                                     |                        |                                                     |
                                                     |                        |                                                     |
 .....................................               |                       || .....................................               |                       |
  pieczec zleceniodawcy lub podpisy                  +--                   --+|  pieczec zleceniodawcy lub podpisy                  +--                   --+
                                                                              |
------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------<Z80><1/6"><Nstr>