<PARAMETERS>
   LISTA_ZER=
    LISTA_N0=
    LISTA_N1=
    LISTA_N3=
    LISTA_N4=
     LISTA_G=
      TITLE =Deklaracja IFT-1R (wersja 13) //pasek tytuu
   PDF_NAME =Deklaracja_IFT-1R.pdf
     FORMAT =A4-PION
       PAGE =2
     FACTOR =0.707100
<END>


<DEFAULT>
     T_COLOR =0
T_BACKGROUND =16777215
     L_COLOR =0
      B_FILL =16777215
      T_SIZE =7
      T_BOLD =0
    T_ITALIC =0
 T_UNDERLINE =0
 T_STRIKEOUT =0
      T_FONT =2
      T_JUST =1
   T_PADLEFT =0.5
  T_PADRIGHT =0.5
    T_PADTOP =0.0
 T_PADBOTTOM =0.0
 L_THICKNESS =0.25
<END>

    
<PAGE1>
BX(102,10,80,51,160)
BX(103,51,80,273,159)
BX(92,10,33,60,43)
BX(93,60,33,273,43)
BX(94,10,43,273,68)
BX(95,10,68,75,80)
BX(200,10,10,35,20)
BX(57,35,10,273,20)
BX(108,10,393,273,400)
BX(98,10,400,200,410)
L_Default()
B_FILL=14474460
B(96,10,80,273,159,1)
B(2,177,21,232,33,1)
B(3,232,21,273,33,1)
B(99,10,160,273,195,1)
B(100,10,196,273,213,1)
B(101,10,213,273,242,1)
B(104,10,242,273,283,1)
B(105,10,284,273,294,1)
B(106,10,294,273,363,1)
B(107,10,363,273,393,1)
B_FILL=16777215
B(1,10,21,177,33,1)
B(4,75,68,165,80,1)
B(5,165,68,255,80,1)
B(6,20,170,273,182,1)
B(7,20,182,273,195,1)
B(8,20,220,273,231,1)
B(9,20,231,273,242,1)
B(10,20,250,95,261,1)
B(11,95,250,180,261,1)
B(12,180,250,273,261,1)
B(13,20,261,115,272,1)
B(14,115,261,215,272,1)
B(15,215,261,273,272,1)
B(16,20,272,75,283,1)
B(17,75,272,145,283,1)
B(18,145,272,215,283,1)
B(19,205,272,273,283,1)
B(20,20,302,113,313,1)
B(21,113,302,201,313,1)
B(22,201,302,273,313,1)
B(23,20,313,113,330,1)
B(24,113,313,201,330,1)
B(25,201,313,273,330,1)
B(26,20,330,273,346,1)
B(27,20,346,140,363,1)
B(28,140,346,273,363,1)
B(29,20,371,100,382,1)
B(30,100,371,220,382,1)
B(31,220,371,273,382,1)
B(32,20,382,165,393,1)
B(33,165,382,220,393,1)
B(34,220,382,273,393,1)
B(90,200,400,249,410,1)
B(91,249,400,273,410,1)
B(300,60,189,65,194,1)
B(301,150,189,155,194,1)
B(302,25,225,30,230,1)
B(303,200,225,205,230,1)
L_THICKNESS=0.50
L(10,20,273,20)
L_THICKNESS=0.25
T_JUST=5
T_SIZE=11

T1(200,1)
POLTAX

T_JUST=4
T_SIZE=6

T1(57,2)
POLA JASNE WYPENIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPENIA URZD. WYPENI NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI, DRUKOWANYMI
LITERAMI,  CZARNYM  LUB  NIEBIESKIM  KOLOREM.                                                                  {B+}Skadanie w wersji elektronicznej: www.portalpodatkowy.mf.gov.pl

T_BOLD=1
T_SIZE=13
T_JUST=5

T1(92,1)
{S+}IFT-1{S-} / IFT - 1R{G+} *){G-}

T_SIZE=12
T_JUST=8

T1(93,1)
INFORMACJA O WYSOKOCI PRZYCHODU (DOCHODU) UZYSKANEGO

T_JUST=2

T1(94,3)
PRZEZ OSOBY FIZYCZNE NIEMAJCE
W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ MIEJSCA ZAMIESZKANIA
{I+} [INFORMATION ON REVENUE (INCOME) DERIVED BY NONRESIDENT NATURAL PERSONS]

T_SIZE=10
T_JUST=1

T1(99,1)
A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI{I+} [PLACE OF FURNISHING THIS DOCUMENT]

T1(100,2)
B. DANE PATNIKA /PODMIOTU (WPACAJCEGO  NALENO)
{I+} [IDENTIFICATION DATA OF TAX REMITTER /ENTITY (LIABLE TO MAKE THE PAYMENT)]

T1(105,1)
C. DANE ODBIORCY NALENOCI{I+} [IDENTYFICATION DATA OF RECIPIENT]

T_BOLD=0

T1(101,1)
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE{I+} [IDENTIFICATION DATA]

T1(104,1)
B.2. ADRES SIEDZIBY / ZAMIESZKANIA{I+} [FULL ADRESSS]

T1(106,1)
C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE{I+} [IDENTIFICATION DATA]

T1(107,1)
C.2. ADRES ZAMIESZKANIA{I+} [FULL ADRESS]

T_BOLD=1
T_SIZE=10
T_JUST=6

T1(95,2)
ZA OKRES
{I+} [FOR PERIOD]

T_BOLD=1
T_SIZE=7
T_JUST=1

T1(1,1)
1. Identyfikator podatkowy NIP podatnika/podmiotu{I+} [Tax identification Number of tax remitter/entity]

T1(2,1)
2. Nr dokumentu{I+} [Document no]

T1(3,1)
3. Status{I+} [Status]

T1(4,1)
4. Od{I+} [From]{I-}{B-}(dzie-miesic-rok){I+} [day-month-year)]

T1(5,1)
5. Do{I+} [To]{I-}{B-} (dzie-miesic-rok){I+} [day-month-year)]

T1(6,2)
6. Nazwa i adres urzdu skarbowego waciwego w sprawach opodatkowania osb zagranicznych{I+} [Name and adress of the tax office competent for
taxation od foreign persons]

T1(7,1)
7. Cel zoenia formularza{B-} (zaznaczy waciwy kwadrat){I+}{B+} [Purpose of submitting the form{B-} (tick right box)]:

T1(8,1)
8. Rodzaj patnika/podmiotu {B-} (zaznaczy waciwy kwadrat){I+}{B+} [Type of taxe remitter/entity {B-} (tick right box)]:

T1(9,1)
9. Nazwa pena, REGON * / Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia **{I+} [Full name, first name, date of birth **]

T1(10,1)
10. Kraj{I+} [Country]

T1(11,1)
11. Wojewdztwo{I+} [Province]

T1(12,1)
12. Powiat{I+} [District]

T1(13,1)
13. Gmina{I+} [Commune]

T1(14,1)
14. Ulica{I+} [Street]

T1(15,1)
15. Nr domu{I+} [Building number]

T1(16,1)
16. Nr lokalu{I+} [Flat number]

T1(17,1)
17. Miejscowo{I+} [Locality]

T1(18,1)
18. Kod pocztowy{I+} [Postal code]

T1(19,1)
19. Poczta{I+} [Post office]

T1(20,1)
20. Nazwisko{I+} [Family name]

T1(21,1)
21. Pierwsze imi{I+} [First name]

T1(22,1)
22. Imie ojca{I+} [Father's name]

T1(23,1)
23. Imi matki{I+} [Mother's name]

T1(24,2)
24. Data urodzenia{B-} (dzie-miesic-rok){B+}{I+} [Date of birth]{B-}
(day-month-year)]

T1(25,1)
25. Miejsce urodzenia{I+} [Place of birth]

T1(26,1)
26. Numer identyfikacyjny podatnika{I+} [Taxpayer identification number]{I-} 3)

T1(27,2)
27. Rodzaj numeru identyfikacyjnego (dokumentu stwierdzajcego
tosamo){I+} [Type of the  identyfication number (identity document)]

T1(28,2)
28. Kraj wydania numeru identyfikacyjnego (dokumentu stwierdzajcego
tosamo){I+} [Country of issue of the identyfication number (identity document)]

T1(29,1)
29. Kraj{I+} [Country]

T1(30,1)
30. Miejscowo{I+} [Locality]

T1(31,1)
31. Kod pocztowy{I+} [Postal code]

T1(32,1)
32. Ulica{I+} [Street]

T1(33,1)
33. Nr domu{I+} [Building number]

T1(34,1)
34. Nr lokalu{I+} [Flat number]

T_BOLD=0

T2(7,1,47,7)
1.zoenie informacji{I+} [submitting the information]

T2(7,1,138,7)
2. korekta informacji{I+} [correction of the information] {G+} 2)

T2(100,1,10,12)
* - patnik/podmiot niebedcy osoba fizyczn{I+} [tax remitter/entity oher than natural person]{I-}  ** - patnik/podmiot badcy osob fizyczn{I+} [natural person]

T2(8,1,10,6)
1. patnik/podmiot niebedcy osoba fizyczn{I+} [tax remitter/entity oher than natural person]{I-}

T2(8,1,186,6)
2. osoba fizyczna{I+} [natural person]

T_BOLD=0

T1(96,18)
Podstawa prawna:
.
{I+} [Legal basis:
.
{I-} Skadajcy:
.
{I+} [Submitting:
.
{I-} Termin skadania:
.
.
.
{I+} [Time limit for submitting:
.
.
.
{I-} Otrzymuje:
{I+} [ Obtained by:

T1(103,18)
Art. 42 ust. 2 pkt i ust. 3-4 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osb fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z pn. zm.),
zwanej dalej "ustaw".
{I+} Art. 42 par. 2 subpar. 2 and par. 3-4 of the Act of 26 July 1991 on natural persons' income tax (Dz. U. 2012, item 361 with subsequent
amendments) hereinfter to as "the Act".]
Patnik zryczatowanego podatku dochodowego od osb fizycznych /podmiot  zobowizany do sporzdzenia i przekazania informacji na
podstawie art. 42 ust. 6 ustawy (zwany dalej "podmiotem").
{I+} Tax remitter of lump-sum income tax on natural persons/entity liable to fill out and pass  on this form pursuant to Art. 42 par. 6 of the Act
(hereinafter referred to as "entity").] {{I-}
Do koca lutego roku nastpujcego po roku podatkowym - wycznie dla informacji skadanych urzdowi skarbowemu za pomoc rodkw
komunikacji elektronicznej lub podatnikowi; do koca stycznia roku nastpujcego po roku podatkowym w przypadku informacji skadanych
urzdowi skarbowemu w formie pisemnej, zgodnie z art. 45ba ust. 2 ustawy. W przypadku zaprzestania dziaalnoci przed kocem lutego roku
nastepujcego po roku podatkowym do dnia zaprzestania dziaalnoci lub na wniosek podatnika w terminie 14 dni od dnia zoenia wniosku.
{I+} By the last day of February of the year following the tax year - solely for the information submitted to tax office by means of electronic
communication or to the taxpayer; by the last day of  January of the year following the tax year  in case of information  submitted to tax office
in writing, pursuant to Art. 45ba par. 2 of the Act. In case of ceasing activity until the end  of February of the year following the tax year,
until the day of ceasing activity or at the request of taxpayer within 14 days of such a request.] {I-}
Podatnik, o ktreym mowa w art. 3 ust. 2a ustawy, oraz urzd skarbowy{G+} 1){G-} waciwy w sprawach opodatkowania osb zagranicznych.
{I+} Taxpayer referred to in Art. 3 par. 2a of the Act and tax office{G+} 1){G-} competent for taxation of foreign persons.]

T_BOLD=0

T1(108,2)
*) Niepotrzebne skreli. IFT-1 jest sporzdzany na wniosek podatnika. IFT-1R jest sporzdzany za cay rok podatkowy. {I+} [Delete as appropariate. IFT-1 shall be ussued at
the request of taxpayer. IFT-1R shall be issued for the whole tax year].

T_SIZE=12
T_BOLD=1
T_JUST=5

T1(90,1)
IFT-1 / IFT-1R{B-D+}(13)

T1(91,1)
1{B-D+}/2

<END>


<PAGE2>
BX(119,15,10,42,20)
BX(161,42,10,270,20)
BX(115,15,290,270,390)
BX(118,80,390,270,400)
L_THICKNESS=0.50
L(15,20,270,20)
L_THICKNESS=0.25
B_FILL=14474460
B(110,15,21,270,194,1)
B(111,15,195,270,225,1)
B(112,15,226,270,286,1)
B(113,30,36,50,66,1)
B(114,50,36,110,66,1)
B(120,110,36,155,66,1)
B(121,155,36,195,66,1)
B(122,195,36,220,66,1)
B(123,220,36,270,66,1)
B(124,15,66,30,71,1)
B(125,30,66,50,71,1)
B(126,50,66,110,71,1)
B(127,110,66,155,71,1)
B(128,155,66,195,71,1)
B(129,195,66,220,71,1)
B(130,220,66,270,71,1)
B(131,15,71,30,91,1)
B(132,30,71,50,91,1)
B(133,50,71,110,91,1)
B(134,15,91,30,102,1)
B(135,30,91,50,102,1)
B(136,50,91,110,102,1)
B(137,15,102,30,113,1)
B(138,30,102,50,113,1)
B(139,50,102,110,113,1)
B(140,15,113,30,124,1)
B(141,30,113,50,124,1)
B(142,50,113,110,124,1)
B(143,15,124,30,135,1)
B(144,30,124,50,135,1)
B(145,50,124,110,135,1)
B(146,15,135,30,146,1)
B(147,30,135,50,146,1)
B(148,50,135,110,146,1)
B(149,15,146,30,157,1)
B(150,30,146,50,157,1)
B(151,50,146,110,157,1)
B(152,15,157,30,168,1)
B(153,30,157,50,168,1)
B(154,50,157,110,168,1)
B(155,15,168,30,179,1)
B(156,30,168,50,179,1)
B(157,50,168,110,179,1)
B(158,15,179,30,194,1)
B(159,30,179,50,194,1)
B(160,50,179,110,194,1)
B_FILL=16777215
B(35,110,71,155,91,1)
B(36,155,71,195,91,1)
B(37,195,71,220,91,1)
B(38,220,71,270,91,1)
B(39,110,91,155,102,1)
B(40,155,91,195,102,1)
B(41,195,91,220,102,1)
B(42,220,91,270,102,1)
B(43,110,102,155,113,1)
B(44,155,102,195,113,1)
B(45,195,102,220,113,1)
B(46,220,102,270,113,1)
B(47,110,113,155,124,1)
B(48,155,113,195,124,1)
B(49,195,113,220,124,1)
B(50,220,113,270,124,1)
B(51,110,124,155,135,1)
B(52,155,124,195,135,1)
B(53,195,124,220,135,1)
B(54,220,124,270,135,1)
B(55,110,135,155,146,1)
B(56,155,135,195,146,1)
B(57,195,135,220,146,1)
B(58,220,135,270,146,1)
B(59,110,146,155,157,1)
B(60,155,146,195,157,1)
B(61,195,146,220,157,1)
B(62,220,146,270,157,1)
B(63,110,157,155,168,1)
B(64,155,157,195,168,1)
B(65,195,157,220,168,1)
B(66,220,157,270,168,1)
B(67,110,168,155,179,1)
B(68,155,168,195,179,1)
B(69,195,168,220,179,1)
B(70,220,168,270,179,1)
B(71,110,179,155,194,1)
B(72,155,179,195,194,1)
B(73,195,179,220,194,1)
B(74,220,179,270,194,1)
B(75,25,205,150,225,1)
B(76,150,205,270,225,1)
B(77,25,240,130,251,1)
B(78,130,240,270,251,1)
B(79,25,251,130,271,1)
B(80,130,251,270,271,1)
B(81,25,271,270,286,1)
B(116,15,390,63,400,1)
B(117,63,390,80,400,1)
T_JUST=5
T_SIZE=11

T1(119,1)
POLTAX

T_JUST=4
T_SIZE=6

T1(161,2)
POLA JASNE WYPENIA PODATNIK, POLA CIEMNE  WYPENIA URZD. WYPENI NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI, DRUKOWANYMI
LITERAMI,  CZARNYM  LUB  NIEBIESKIM  KOLOREM.                                                                 {B+}Skadanie w wersji elektronicznej: www.portalpodatkowy.mf.gov.pl

T_SIZE=11
T_BOLD=1
T_JUST=1

T1(110,2)
D. RODZAJE PRZYCHODW (DOCHODW) I WYSOKO POBRANEGO ZRYCZATOWANEGO
PODATKU{I+} [TYPE OF REVENUE (INCOME) AND AMOUNT OF TAX WITHHELD] 4)

T1(111,1)
E. INFORMACJE DODATKOWE{I+} [ADDITIONAL INFORMATION]

T1(112,2)
F. PODPIS PATNIKA/PODMIOTU LUB OSOBY UPOWANIONEJ PRZEZ PATNIKA/ PODMIOTU
{I+} [SIGNATURE OF TAX REMITTER/ENTITY OR HIS AUTHORIZED REPRESENTATIVE]

T_SIZE=11
T_BOLD=0
T_JUST=5
T_SIZE=8
T_BOLD=1

T1(113,2)
Symbol
{I+} [Code]

T1(114,3)
Rodzaj przychodu
(dochodu)
{I+} [Type of revenue (income)]

T1(120,6)
Kwota dochodu
zwolnionego
z opodatkowania
{I+} [Amount of income
exepted from
taxation]

T1(121,5)
Kwota dochodu
podlegajcego
opodatkowaniu
{I+} [Amount of taxable
income]

T1(122,5)
Stawka
podatku
w %
{I+} [Rate of
tax %]

T1(123,4)
Kwota
pobranego podatku
{I+} [Amount of tax
withheld]

T_SIZE=7
T_JUST=1
T_BOLD=1
T_JUST=5
T_BOLD=0
T_SIZE=8

T1(124,1)
a

T1(125,1)
b

T1(126,1)
c

T1(127,1)
d

T1(128,1)
e

T1(129,1)
f

T1(130,1)
g

T_BOLD=1
T_JUST=1
T_SIZE=6

T1(133,4)
Dochody z eglugi morskiej, eglugi
rodkowoldowej i transportu lotniczego
{I+} [Income from shipping, inland
waterways and air transport]

T1(136,2)
Dywidendy
{I+} [Dividends]

T1(139,2)
Odsetki
{I+} [Interest]

T1(142,2)
Nalenoci licencyjne
{I+} [Royalties]

T1(145,3)
Dochd z wykonywania wolnych
zawodw
{I+} [Independent Personal Services]

T1(148,2)
Wynagrodzenie dyrektorw
{I+} [Director's Fees]

T1(151,3)
Dochd z dziaalnoci artystycznej
lub sportowej
{I+} [Artists and Sportsmen]

T1(154,3)
Dochd z emerytury lub renty
i innych podobnych wiadcze
{I+} [Pension and other similar payments]

T1(157,2)
Inne dochody
{I+} [Other Income]

T1(160,4)
Przychd okrelony zgodnie
z art. 29-30a ustawy
{I+} [Income determined pursuant to
Art. 29-30a of the Act]

T1(75,2)
75. Data zoenia wniosku przez podatnika{B-} (dzie-miesic-rok)
{I+}{B+} [Date of submitting the request by the taxpayer{B-} (day-month-year)]{G+} 5)

T1(76,2)
76. Data przekazania lub przesania informacji podatnikowi{B-} (dzie-miesic-rok)
{I+}{B+} [Date of conveying or sending information to taxpayer{B-} (day-month-year)]

T1(77,1)
77. Imi{I+} [Name]

T1(78,1)
78. Nazwisko [Family name]

T1(79,2)
79. Data wypenienia informacji{B-} (dzie-miesic-rok)
{I+}{B+} [Date of filing in the form{B-} (day-month-year)

T1(80,2)
80. Podpis i piecztka osoby odpowiedzialnej za tre informacji
{I+} [Signature and seal of person responsible for contents of information]

T1(81,2)
81. Podpisy i piecztki osoby / osb uprawnionych lub upowaznionych do reprezentowania patnika / podmiotu
{I+} [Signatures and seals of authorized person(s)]

TNUM(35,74,35)
T_BOLD=0

T1(115,22)
{I-}1) Ilekro w informacji jest mowa o urzdzie skarbowym - oznacza to waciwy dla podatnika urzd skarbowy, o ktrym mowa w przepisach ustawy.
{I+} [Whenever in information the tax office is referred to, it means that it is a competent tax office for the taxpayer, referred to in the Act.].
.
{I-}2) Zgodnie z art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015 r. poz. 613, z pn. zm.).{I+} [Pursuant to Art. 81 of the Act of 29 August 1997 -
Tax Ordinance (Dz. U. 2015, item 613 with subsequent amendments)].
.
{I-}3) W poz. 26 naley poda numer sucy identyfikacji dla celw podatkowych lub ubezpiecze spoecznych uzyskany w pastwie, w ktrym podatnik ma miejsce
zamieszkania. W przypadku braku takiego numeru w poz. 26 naley poda numer posiadanego dokumentu stwierdzajcego tosamo uzyskany w tym pastwie.{I+} [In
column 26, tax identification number or social security number obtained in country of taxpayer's residence shall be written down. In case of lack of such a number,
column 26 should contain number of identity document issued in that country.]
.
{I-}4) Wiersze od D.1 do D.9 wypenia si w przypadku, gdy znajduje zastosowanie waciwa umowa o unikaniu podwjnego opodatkowania. Wiersz D.10 wypenia si
w przypadku, gdy umowa o unikaniu podwjnego opodatkowania nie znajduje zastosowania.{I+} [Lines from D.1 to D.9 shall be filled in the case specific tax convention is
applicable. Line D.10 shall be filled in the case tax convention is not applicable.]
.
{I-}5) Poz. 75 naley wypeni w przypadku sporzdzania informacji na wniosek podatnika (IFT-1).{I+} [Column 75 shall be filled in the case the information is issued at the
request of the taxpayer (IFT-1).]
.
                                                                                                  {I-}          {B+}Pouczenie{I+} [Caution] {B-}
{I-} Za uchybienie obowizkom patnika/podmiotu grozi odpowiedzialno przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym.{I+} [The infringement of tax remitter/entity duties shall be
subject to the sanctions provided for the Fiscal Penal                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              