<PARAMETERS>
   LISTA_ZER=117-128|141-152|
    LISTA_N0=9-14|21-26|
    LISTA_N1=
    LISTA_N3=
    LISTA_N4=
     LISTA_G=
      TITLE =Deklaracja PIT-4R (wersja 7) //pasek tytuu
   PDF_NAME =Deklaracja_PIT-4R.pdf
     FORMAT =A4-PION
       PAGE =4
     FACTOR =0.707100
<END>


<DEFAULT>
     T_COLOR =0
T_BACKGROUND =16777215
     L_COLOR =0
      B_FILL =16777215
      T_SIZE =7
      T_BOLD =0
    T_ITALIC =0
 T_UNDERLINE =0
 T_STRIKEOUT =0
      T_FONT =2
      T_JUST =1
   T_PADLEFT =0.5
  T_PADRIGHT =0.5
    T_PADTOP =0.0
 T_PADBOTTOM =0.0
 L_THICKNESS =0.25
<END>

    
<PAGE1>
BX(210,15,10,45,20)
BX(211,45,10,280,20)
BX(212,15,33,280,45)
BX(213,15,45,280,66)
BX(214,15,66,123,78)
BX(241,15,340,280,385)
BX(204,15,385,220,395)
BX(215,15,79,55,124)
BX(216,55,79,280,124)
B_FILL=12500670
B(2,180,21,230,33,1)
B(3,230,21,280,33,1)
B_FILL=14474460
B(246,15,295,280,305,1)
B(247,15,305,66,339,1)
B(248,66,305,100,310,1)
B(249,100,305,134,310,1)
B(250,134,305,168,310,1)
B(251,168,305,202,310,1)
B(252,202,305,236,310,1)
B(253,236,305,280,310,1)
B(254,66,322,100,327,1)
B(255,100,322,134,327,1)
B(256,134,322,168,327,1)
B(257,168,322,202,327,1)
B(258,202,322,236,327,1)
B(259,236,322,280,327,1)
B(244,15,79,280,124,1)
BX(217,15,125,280,135)
B(218,15,160,280,209,1)
B(221,15,210,280,227,1)
B(222,15,227,280,237,1)
B(223,15,237,66,254,1)
BX(224,15,242,66,254)
B(225,15,254,66,266,1)
B(226,15,266,66,283,1)
BX(227,15,271,66,283)
B(228,15,283,66,295,1)
B(229,66,237,100,242,1)
B(230,100,237,134,242,1)
B(231,134,237,168,242,1)
B(232,168,237,202,242,1)
B(233,202,237,236,242,1)
B(234,236,237,280,242,1)
B(235,66,266,100,271,1)
B(236,100,266,134,271,1)
B(237,134,266,168,271,1)
B(238,168,266,202,271,1)
B(239,202,266,236,271,1)
B(240,236,266,280,271,1)
B(245,15,125,280,159,1)
B_FILL=16777215
B(242,220,385,254,395,1)
B(243,254,385,280,395,1)
B(1,15,21,180,33,1)
B(4,123,66,175,78,1)
B(5,25,135,280,147,1)
B(6,25,147,280,159,1)
B(7,25,175,280,187,1)
B(8,25,187,280,209,1)
B(9,66,242,100,254,1)
B(10,100,242,134,254,1)
B(11,134,242,168,254,1)
B(12,168,242,202,254,1)
B(13,202,242,236,254,1)
B(14,236,242,280,254,1)
B(15,66,254,100,266,1)
B(16,100,254,134,266,1)
B(17,134,254,168,266,1)
B(18,168,254,202,266,1)
B(19,202,254,236,266,1)
B(20,236,254,280,266,1)
B(21,66,271,100,283,1)
B(22,100,271,134,283,1)
B(23,134,271,168,283,1)
B(24,168,271,202,283,1)
B(25,202,271,236,283,1)
B(26,236,271,280,283,1)
B(27,66,283,100,295,1)
B(28,100,283,134,295,1)
B(29,134,283,168,295,1)
B(30,168,283,202,295,1)
B(31,202,283,236,295,1)
B(32,236,283,280,295,1)
B(33,66,310,100,322,1)
B(34,100,310,134,322,1)
B(35,134,310,168,322,1)
B(36,168,310,202,322,1)
B(37,202,310,236,322,1)
B(38,236,310,280,322,1)
B(39,66,327,100,339,1)
B(40,100,327,134,339,1)
B(41,134,327,168,339,1)
B(42,168,327,202,339,1)
B(43,202,327,236,339,1)
B(44,236,327,280,339,1)
B(200,101,152,106,157,1)
B(201,154,152,159,157,1)
B(202,64,180,69,185,1)
B(203,184,180,189,185,1)
L_THICKNESS=0.25
L(15,20,280,20)
T_JUST=5
T_SIZE=11
T_BOLD=0

T1(210,1)
POLTAX

T_JUST=7
T_SIZE=6

T1(211,2)
POLA JASNE WYPENIA PATNIK, POLA CIEMNE WYPENIA URZD SKARBOWY, WYPENIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI,
DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.                             {B+}Skadanie w wersji elektronicznej: www.portalpodatkowy.mf.gov.pl

T_SIZE=7
T_JUST=1

T1(215,10)
Podstawa prawna:
.
.
Skadajcy:
Termin skadania:
.
.
.
Miejsce skadania:
.

T1(216,10)
Art. 38 ust. 1a, art. 42 ust. 1a i art. 42e ust. 5 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osb fizycznych
(Dz. U. z  2016 r. poz. 2032, z pn. zm.), zwanej dalej "ustaw". art. 35a ust. 4a ustawy, w brzmieniu obowizujcym przed
dniem 26 padziernika 2007 r.{G+}1){G-}
Patnik podatku dochodowego od osb fizycznych.
Do koca stycznia roku nastpujcego po roku podatkowym. W przypadku zaprzestania dziaalnoci przez patnikw,
o ktrych mowa w art. 31, art. 33-35, art. 41 i art. 42e ustawy, przed tym terminem - do dnia zaprzestania tej dziaalnoci,
a w przypadku patnika, o ktrym mowa w art. 35a ustawy{G+}1){G-}, ktry zaprzesta poboru zaliczek przed tym terminem -  do dnia
ustania obowizku poboru tych zaliczek.
Urzd skarbowy{G+}2){G-}wedug miejsca zamieszkania patnika, a jeeli patnik nie jest osob fizyczn, wedug siedziby bd
miejsca prowadzenia dziaalnoci, gdy patnik nie posiada siedziby.

T_BOLD=1
T_SIZE=7

T1(1,1)
1. Identyfiaktor podatkowy NIP patnika

T1(2,1)
2. Nr dokumentu

T1(3,1)
3. Status

T_SIZE=14
T_JUST=7

T1(212,1)
 PIT-4R

T_JUST=2

T1(213,2)
DEKLARACJA ROCZNA O POBRANYCH ZALICZKACH
NA PODATEK DOCHODOWY

T_JUST=6

T1(214,1)
za

T_SIZE=12
T_JUST=1

T1(217,1)
A. MIEJSCE I CEL SKADANIA DEKLARACJI

T1(218,1)
B. DANE IDENTYFIKACYJE PATNIKA

T1(221,2)
C. WYKAZ NALENYCH ZALICZEK NA PODATEK DOCHODOWY ZA POSZCZEGLNE
{MC. }MIESICE ROKU PODATKOWEGO{G+}4)

T_SIZE=8

T1(222,2)
1. Zaliczki na podatek obliczone przez patnikw, o ktrych mowa w art. 31 i art. 42e ust. 1, od dochodw
{M1. }wymienionych w tych przepisach

T1(246,2)
2. Zaliczki na podatek obliczone przez patnikw, o ktrych mowa w art. 33-35 ustawy, od dochodw wymienionych
{M2. }w tych przepisach

T_SIZE=7
T_BOLD=0
T_JUST=1

T2(218,1,12,8)
    * - dotyczy patnika niebdcego osob fizyczn                     ** - dotyczy patnika bdcego osob fizyczn

T_BOLD=1
T_SIZE=7
T_JUST=5

T1(229,1)
I

T1(230,1)
II

T1(231,1)
III

T1(232,1)
IV

T1(233,1)
V

T1(234,1)
VI

T1(235,1)
VII

T1(236,1)
VIII

T1(237,1)
IX

T1(238,1)
X

T1(239,1)
XI

T1(240,1)
XII

T1(248,1)
I

T1(249,1)
II

T1(250,1)
III

T1(251,1)
IV

T1(252,1)
V

T1(253,1)
VI

T1(254,1)
VII

T1(255,1)
VIII

T1(256,1)
IX

T1(257,1)
X

T1(258,1)
XI

T1(259,1)
XII

T_JUST=5
T_BOLD=1

T1(224,1)
Liczba podatnikw

T1(225,1)
Nalene zaliczki

T1(227,1)
Liczba podatnikw

T1(228,1)
Nalene zaliczki

T1(247,1)
Nalene zaliczki

T_JUST=1
T_BOLD=1

T1(4,1)
4. Rok

T1(5,1)
5. Urzd skarbowy, do ktrego adresowana jest deklaracja {G+}2){G-}

T1(6,1)
6. Cel zoenia formularza{B-} (zaznaczy waciwy kwadrat):

T1(7,1)
7. Rodzaj patnika{B-} (zaznaczy waciwy kwadrat):

T1(8,1)
8. Nazwa pena, REGON* / Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia **

TNUM(9,44,9)
T_BOLD=0
T_SIZE=7

T1(241,7)
1) Art. 35a ustawy zosta uchylony z dniem 26 padziernika 2007 r. ustaw z dnia 24 sierpnia 2007 r. o zmianie ustawy o promocji zatrudnienia
{M1) }i instytucjach rynku pracy oraz o zmianie niektrych innych ustaw (Dz. U. poz. 1243). Uchylony przepis na mocy art. 7 ust. 7 powoanej
{M1) }ustawy ma zastosowanie do patnikw do czasu obowizywania umowy aktywizacyjnej zawartej przed dniem 26 padziernika 2007 r.
2) Ilekro w deklaracji jest mowa o urzdzie skarbowym - oznacza to waciwy dla patnika urzd skarbowy, o ktrym mowa w przepisach ustawy.
3) Zgodnie z art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2017 r. poz. 201, z pn. zm.), zwanej dalej "Ordynacj
{M3) }podatkow".
4) Zaliczki na podatek pomniejszone o skadki na ubezpieczenie zdrowotne zgodnie z przepisami ustawy.

T_SIZE=7

T1(6,1,85,7)
1. zoenie deklaracji

T1(6,1,140,7)
2. korekta deklaracji{G+}3)

T1(7,1,50,7)
1. patnik niebdcy osob fizyczn

T1(7,1,170,7)
2. osoba fizyczna

T_SIZE=12
T_BOLD=1
T_JUST=5

T1(242,1)
PIT-4R{B-D+}(7)

T1(243,1)
1{B-D+}/4

<END>


<PAGE2>
BX(248,15,18,45,28)
BX(249,45,18,280,28)
BX(205,67,385,280,395)
B_FILL=14474460
B(264,15,29,280,41,1)
B(265,15,41,67,87,1)
B(266,15,87,280,99,1)
B(267,15,99,67,145,1)
B(268,15,145,280,157,1)
B(269,15,157,67,203,1)
B(270,15,203,280,215,1)
B(271,15,215,67,261,1)
B(272,15,261,280,273,1)
B(273,15,273,67,319,1)
B(274,67,41,101,47,1)
B(275,101,41,135,47,1)
B(276,135,41,169,47,1)
B(277,169,41,203,47,1)
B(278,203,41,237,47,1)
B(279,237,41,280,47,1)
B(280,67,64,101,70,1)
B(281,101,64,135,70,1)
B(282,135,64,169,70,1)
B(283,169,64,203,70,1)
B(284,203,64,237,70,1)
B(285,237,64,280,70,1)
B(286,67,99,101,105,1)
B(287,101,99,135,105,1)
B(288,135,99,169,105,1)
B(289,169,99,203,105,1)
B(290,203,99,237,105,1)
B(291,237,99,280,105,1)
B(292,67,122,101,128,1)
B(293,101,122,135,128,1)
B(294,135,122,169,128,1)
B(295,169,122,203,128,1)
B(296,203,122,237,128,1)
B(297,237,122,280,128,1)
B(298,67,157,101,163,1)
B(299,101,157,135,163,1)
B(300,135,157,169,163,1)
B(301,169,157,203,163,1)
B(302,203,157,237,163,1)
B(303,237,157,280,163,1)
B(304,67,180,101,186,1)
B(305,101,180,135,186,1)
B(306,135,180,169,186,1)
B(307,169,180,203,186,1)
B(309,237,180,280,186,1)
B(308,203,180,237,186,1)
B(310,67,215,101,221,1)
B(311,101,215,135,221,1)
B(312,135,215,169,221,1)
B(313,169,215,203,221,1)
B(314,203,215,237,221,1)
B(315,237,215,280,221,1)
B(316,67,238,101,244,1)
B(317,101,238,135,244,1)
B(318,135,238,169,244,1)
B(319,169,238,203,244,1)
B(320,203,238,237,244,1)
B(321,237,238,280,244,1)
B(322,67,273,101,279,1)
B(323,101,273,135,279,1)
B(324,135,273,169,279,1)
B(325,169,273,203,279,1)
B(326,203,273,237,279,1)
B(327,237,273,280,279,1)
B(328,67,296,101,302,1)
B(329,101,296,135,302,1)
B(330,135,296,169,302,1)
B(331,169,296,203,302,1)
B(332,203,296,237,302,1)
B(333,237,296,280,302,1)
B(341,67,279,101,296,1)
B(342,101,279,135,296,1)
B(350,15,319,280,331,1)
B(351,15,331,67,377,1)
B(352,67,331,101,337,1)
B(353,101,331,135,337,1)
B(354,135,331,169,337,1)
B(355,169,331,203,337,1)
B(356,203,331,237,337,1)
B(357,237,331,280,337,1)
B(358,67,354,101,360,1)
B(359,101,354,135,360,1)
B(360,135,354,169,360,1)
B(361,169,354,203,360,1)
B(362,203,354,237,360,1)
B(363,237,354,280,360,1)
B_FILL=16777215
B(45,67,47,101,64,1)
B(46,101,47,135,64,1)
B(47,135,47,169,64,1)
B(48,169,47,203,64,1)
B(49,203,47,237,64,1)
B(50,237,47,280,64,1)
B(51,67,70,101,87,1)
B(52,101,70,135,87,1)
B(53,135,70,169,87,1)
B(54,169,70,203,87,1)
B(55,203,70,237,87,1)
B(56,237,70,280,87,1)
B(57,67,105,101,122,1)
B(58,101,105,135,122,1)
B(59,135,105,169,122,1)
B(60,169,105,203,122,1)
B(61,203,105,237,122,1)
B(62,237,105,280,122,1)
B(63,67,128,101,145,1)
B(64,101,128,135,145,1)
B(65,135,128,169,145,1)
B(66,169,128,203,145,1)
B(67,203,128,237,145,1)
B(68,237,128,280,145,1)
B(69,67,163,101,180,1)
B(70,101,163,135,180,1)
B(71,135,163,169,180,1)
B(72,169,163,203,180,1)
B(73,203,163,237,180,1)
B(74,237,163,280,180,1)
B(75,67,186,101,203,1)
B(76,101,186,135,203,1)
B(77,135,186,169,203,1)
B(78,169,186,203,203,1)
B(79,203,186,237,203,1)
B(80,237,186,280,203,1)
B(81,67,221,101,238,1)
B(82,101,221,135,238,1)
B(83,135,221,169,238,1)
B(84,169,221,203,238,1)
B(85,203,221,237,238,1)
B(86,237,221,280,238,1)
B(87,67,244,101,261,1)
B(88,101,244,135,261,1)
B(89,135,244,169,261,1)
B(90,169,244,203,261,1)
B(91,203,244,237,261,1)
B(92,237,244,280,261,1)
B(93,67,279,101,296,1)
B(94,101,279,135,296,1)
B(95,135,279,169,296,1)
B(96,169,279,203,296,1)
B(97,203,279,237,296,1)
B(98,237,279,280,296,1)
B(99,67,302,101,319,1)
B(100,101,302,135,319,1)
B(101,135,302,169,319,1)
B(102,169,302,203,319,1)
B(103,203,302,237,319,1)
B(104,237,302,280,319,1)
B(105,67,337,101,354,1)
B(106,101,337,135,354,1)
B(107,135,337,169,354,1)
B(108,169,337,203,354,1)
B(109,203,337,237,354,1)
B(110,237,337,280,354,1)
B(111,67,360,101,377,1)
B(112,101,360,135,377,1)
B(113,135,360,169,377,1)
B(114,169,360,203,377,1)
B(115,203,360,237,377,1)
B(116,237,360,280,377,1)
B(344,15,385,50,395,1)
B(345,50,385,67,395,1)
L_THICKNESS=0.25
L(15,28,280,28)
T_JUST=5
T_SIZE=11

T1(248,1)
POLTAX

T_JUST=4
T_SIZE=6

T1(249,2)
POLA JASNE WYPENIA PATNIK, POLA CIEMNE WYPENIA URZD SKARBOWY, WYPENIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI,
DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.                             {B+}Skadanie w wersji elektronicznej: www.portalpodatkowy.mf.gov.pl

T_SIZE=8
T_BOLD=1
T_JUST=1

T1(264,1)
3. Suma nalenych zaliczek za poszczeglne miesice roku podatkowego wykazanych w wierszach 1 i 2

T1(266,1)
4. Zaliczki na podatek, ktrych pobr zosta ograniczony na podstawie art. 32 ust. 2 ustawy

T1(268,2)
5. Zaliczki, ktre przypaday do pobrania w zwizku z ograniczeniem poboru zaliczek w poprzednich miesicach na
{M5. }podstawie art. 32 ust. 2 ustawy

T1(270,2)
6. Pobrany podatek, przekazany na PFRON oraz zakadowy fundusz rehabilitacji osb niepenosprawnych albo zakadowy
{M6. }fundusz aktywnoci

T1(272,1)
7. Zaliczki na podatek pobrane od wiadcze z tytuu dziaalnoci okrelonej w art. 13 ustawy pkt 2 i 4-9 oraz art. 18 ustawy

T1(350,1)
8. Zaliczki na podatek pobrane od innych nalenoci, w tym wynikajcych z umowy aktywizacyjnej

T_SIZE=8
T_JUST=5

T1(274,1)
I

T1(275,1)
II

T1(276,1)
III

T1(277,1)
IV

T1(278,1)
V

T1(279,1)
VI

T1(280,1)
VII

T1(281,1)
VIII

T1(282,1)
IX

T1(283,1)
X

T1(284,1)
XI

T1(285,1)
XII

T1(286,1)
I

T1(287,1)
II

T1(288,1)
III

T1(289,1)
IV

T1(290,1)
V

T1(291,1)
VI

T1(292,1)
VII

T1(293,1)
VIII

T1(294,1)
IX

T1(295,1)
X

T1(296,1)
XI

T1(297,1)
XII

T1(298,1)
I

T1(299,1)
II

T1(300,1)
III

T1(301,1)
IV

T1(302,1)
V

T1(303,1)
VI

T1(304,1)
VII

T1(305,1)
VIII

T1(306,1)
IX

T1(307,1)
X

T1(308,1)
XI

T1(309,1)
XII

T1(310,1)
I

T1(311,1)
II

T1(312,1)
III

T1(313,1)
IV

T1(314,1)
V

T1(315,1)
VI

T1(316,1)
VII

T1(317,1)
VIII

T1(318,1)
IX

T1(319,1)
X

T1(320,1)
XI

T1(321,1)
XII

T1(322,1)
I

T1(323,1)
II

T1(324,1)
III

T1(325,1)
IV

T1(326,1)
V

T1(327,1)
VI

T1(328,1)
VII

T1(329,1)
VIII

T1(330,1)
IX

T1(331,1)
X

T1(332,1)
XI

T1(333,1)
XII

T1(352,1)
I

T1(353,1)
II

T1(354,1)
III

T1(355,1)
IV

T1(356,1)
V

T1(357,1)
VI

T1(358,1)
VII

T1(359,1)
VIII

T1(360,1)
IX

T1(361,1)
X

T1(362,1)
XI

T1(363,1)
XII

T_SIZE=7
T_JUST=5

T1(351,1)
Kwoty zaliczek

T1(265,1)
Suma nalenych zaliczek

T1(267,1)
Kwoty zaliczek

T1(269,1)
Kwoty zaliczek

T1(271,1)
Kwoty podatku

T1(273,1)
Kwoty zaliczek

T_BOLD=1
T_JUST=1
T_SIZE=7
TNUM(45,116,45)
T_SIZE=12
T_BOLD=1
T_JUST=5

T1(344,1)
PIT-4R{B-D+}(7)

T1(345,1)
2{B-D+}/4

<END>


<PAGE3>
BX(350,15,18,45,28)
BX(351,45,18,280,28)
BX(206,15,390,212,400)
B_FILL=14474460
B(358,15,29,280,51,1)
B(359,15,51,67,97,1)
B(360,15,97,280,110,1)
B(361,15,109,67,155,1)
B(398,67,51,101,57,1)
B(399,101,51,135,57,1)
B(400,135,51,169,57,1)
B(401,169,51,203,57,1)
B(402,203,51,237,57,1)
B(403,237,51,280,57,1)
B(404,67,74,101,80,1)
B(405,101,74,135,80,1)
B(406,135,74,169,80,1)
B(407,169,74,203,80,1)
B(408,203,74,237,80,1)
B(409,237,74,280,80,1)
B(410,67,109,101,115,1)
B(411,101,109,135,115,1)
B(412,135,109,169,115,1)
B(413,169,109,203,115,1)
B(414,203,109,237,115,1)
B(415,237,109,280,115,1)
B(416,67,132,101,138,1)
B(417,101,132,135,138,1)
B(418,135,132,169,138,1)
B(419,169,132,203,138,1)
B(420,203,132,237,138,1)
B(421,237,132,280,138,1)
B(430,15,155,280,174,1)
B(431,67,174,101,180,1)
B(432,101,174,135,180,1)
B(433,135,174,169,180,1)
B(434,169,174,203,180,1)
B(435,203,174,237,180,1)
B(436,237,174,280,180,1)
B(437,67,197,101,203,1)
B(438,101,197,135,203,1)
B(439,135,197,169,203,1)
B(440,169,197,203,203,1)
B(441,203,197,237,203,1)
B(442,237,197,280,203,1)
B(443,15,174,67,220,1)
B(454,15,221,280,300,1)
B(455,15,301,280,349,1)
B_FILL=16777215
B(117,67,57,101,74,1)
B(118,101,57,135,74,1)
B(119,135,57,169,74,1)
B(120,169,57,203,74,1)
B(121,203,57,237,74,1)
B(122,237,57,280,74,1)
B(123,67,80,101,97,1)
B(124,101,80,135,97,1)
B(125,135,80,169,97,1)
B(126,169,80,203,97,1)
B(127,203,80,237,97,1)
B(128,237,80,280,97,1)
B(129,67,115,101,132,1)
B(130,101,115,135,132,1)
B(131,135,115,169,132,1)
B(132,169,115,203,132,1)
B(133,203,115,237,132,1)
B(134,237,115,280,132,1)
B(135,67,138,101,155,1)
B(136,101,138,135,155,1)
B(137,135,138,169,155,1)
B(138,169,138,203,155,1)
B(139,203,138,237,155,1)
B(140,237,138,280,155,1)
B(141,67,180,101,197,1)
B(142,101,180,135,197,1)
B(143,135,180,169,197,1)
B(144,169,180,203,197,1)
B(145,203,180,237,197,1)
B(146,237,180,280,197,1)
B(147,67,203,101,220,1)
B(148,101,203,135,220,1)
B(149,135,203,169,220,1)
B(150,169,203,203,220,1)
B(151,203,203,237,220,1)
B(152,237,203,280,220,1)
B(153,25,231,280,300,1)
B(154,25,326,107,349,1)
B(155,107,326,190,349,1)
B(156,190,326,280,349,1)
B(423,212,390,250,400,1)
B(424,250,390,280,400,1)
L_THICKNESS=0.25
L(15,28,280,28)
T_JUST=5
T_SIZE=11
T_BOLD=0

T1(350,1)
POLTAX

T_JUST=4
T_SIZE=6

T1(351,2)
POLA JASNE WYPENIA PATNIK, POLA CIEMNE WYPENIA URZD SKARBOWY, WYPENIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI,
DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.                              {B+}Skadanie w wersji elektronicznej: www.portalpodatkowy.mf.gov.pl

T_BOLD=1
T_JUST=1
T_SIZE=12

T1(454,1)
D.  WYJANIENIE DOTYCZCE WPATY

T1(455,2)
E. PODPIS PATNIKA LUB OSOBY WYZNACZONEJ DO OBLICZENIA I POBRANIA PODATKU
{ME. }/ PENOMOCNIKA PATNIKA

T_SIZE=9
T_BOLD=1
T_JUST=1

T1(358,1)
9. Pobrany podatek do przekazania do urzdu skarbowego za poszczeglne miesice roku podatkowego

T1(360,2)
10. Wynagrodzenie z tytuu terminowego wpacania podatku dochodowego za poszczeglne miesice, zgodnie z art. 28
{M12. }Ordynacji podatkowej

T1(430,1)
11. Nalene kwoty do wpaty za poszczeglne miesice roku podatkowego

T_SIZE=8
T_JUST=5

T1(398,1)
I

T1(399,1)
II

T1(400,1)
III

T1(401,1)
IV

T1(402,1)
V

T1(403,1)
VI

T1(404,1)
VII

T1(405,1)
VIII

T1(406,1)
IX

T1(407,1)
X

T1(408,1)
XI

T1(409,1)
XII

T1(410,1)
I

T1(411,1)
II

T1(412,1)
III

T1(413,1)
IV

T1(414,1)
V

T1(415,1)
VI

T1(416,1)
VII

T1(417,1)
VIII

T1(418,1)
IX

T1(419,1)
X

T1(420,1)
XI

T1(421,1)
XII

T_JUST=5

T1(359,1)
Kwoty podatku

T1(361,1)
Kwoty wynagrodzenia

T1(443,1)
Kwoty do wpaty

T_BOLD=0
T_JUST=7
T_SIZE=8

T1(358,2,5)
Od sumy kwot za poszczegolne miesice z wiersza 3, 5, 7 i 8 naley odpowiednio odj sum kwot z wierszy 4 i 6. Jeeli rnica
w danym miesicu jest liczb ujemn, naley wpisa 0.

T1(430,2,5)
Od kwot za poszczeglne miesice z wiersza 9 naley odpowiednio odj kwoty z wiersza 10. Jeeli rnica w danym miesicu jest liczb
ujemn, naley wpisa 0.

T_BOLD=1
T_JUST=1
T_SIZE=7

T1(153,1)
153. Wyjanienie rnicy pomidzy kwot pobranego podatku a kwot wpaconego podatku

T1(154,1)
154. Imi

T1(155,1)
155. Nazwisko

T1(156,1)
156. Podpis i piecztka

TNUM(117,152,117)
T_SIZE=12
T_BOLD=1
T_JUST=5

T1(423,1)
PIT-4R{B-D+}(7)

T1(424,1)
3{B-D+}/4

<END>


<PAGE4>
BX(450,15,18,45,28)
BX(451,45,18,280,28)
BX(457,15,161,280,171)
BX(458,15,171,280,199)
BX(459,15,199,280,208)
BX(460,15,208,280,390)
BX(207,75,390,280,400)
B_FILL=14474460
B(456,15,29,280,161,1)
B_FILL=16777215
B(461,15,390,50,400,1)
B(474,50,390,75,400,1)
B_FILL=12500670
B(157,25,39,280,149,1)
B(158,25,149,148,161,1)
B(159,148,149,280,161,1)
L_THICKNESS=0.25
L(15,28,280,28)
L_Default()
T_JUST=5
T_SIZE=11
T_BOLD=0

T1(450,1)
POLTAX

T_JUST=4
T_SIZE=6

T1(451,2)
POLA JASNE WYPENIA PATNIK, POLA CIEMNE WYPENIA URZD SKARBOWY, WYPENIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI,
DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.                             {B+}Skadanie w wersji elektronicznej: www.portalpodatkowy.mf.gov.pl

T_SIZE=9
T_BOLD=1
T_JUST=1
T_SIZE=12

T1(456,1)
F. ADNOTACJE URZDU SKARBOWEGO

T_JUST=1
T_BOLD=0
T_SIZE=8

T1(458,5)
W przypadku niewpacenia w obowizujcym terminie kwot z poz. od 141 do 152 lub wpacenia ich w niepenej wysokoci, niniejsza deklaracja
stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym
w administracji (Dz. U. z 2017 r. poz. 1201, z pn. zm.).
.
Za uchybienie obowizkom patnika grozi odpowiedzialno przewidziana w Kodeksie karnym skrabowym.

T1(460,3)
.
Kwoty podatku i wynagrodzenia przysugujcego patnikom z tytuu terminowego wpacenia podatku dochodowego, zgodnie z art. 63 Ordynacji
podatkowej, zaokrgla si do penych zotych.

T_BOLD=1
T_JUST=8

T1(457,1)
Pouczenie

T1(459,1)
Objanienia

T_BOLD=1
T_JUST=1
T_SIZE=7

T1(157,1)
157. Uwagi urzdu skarbowego

T1(158,1)
158. Identyfikator przyjmujcego formularz

T1(159,1)
159. Podpis                                                                                                                            